循環器集中治療委員会は、集中治療医学と循環器病学の双方の発展のために、循環器集中治療に関する啓発活動を推進するとともに、課題について協議することを目的としています。 循環器集中治療委員会は、学術集会において循環器集中治療に関する企画を検討し、テーマの選定や座長・演者の推薦を行うこと、集中治療に必要な循環器病学に関する最新情報の提供を学術集会や機関誌を通して実施すること、日本循環器学会との共同活動として、循環器集中治療をさらに発展させるための課題について検討を行うこと、日本循環器学会が心停止自己心拍再開後集中治療のためのシミュレーションコースとして開催しているPCASトレーニングの企画・運営を支援し、共同開催を企画することなどの活動を行なっています。 日本集中治療医学会のCCU委員会では、循環器集中治療の啓発活動に取り組んでいます。その一環として、多くの皆様に循環器集中治療に関して興味を持っていただくことを目的に『入門 ケースから学ぶ循環器集中治療ドリルー明日の診療に役立つキホンと実践』（以下、本書）を2022年4月25日に南江堂から発行しました。
職場や職種に関わらず、どうぞご覧くださいますようよろしくお願い申し上げます。
本書の原案は、2018年9月に開催された第66回 日本心臓病学会学術集会（会長：増山理先生）の会長特別企画『ケースに学ぶセッション：心臓血管系の集中治療』を日本集中治療医学会CCU委員会が担当企画したことがきっかけとなりました。学術集会では若手医師が症例を提示し、日本集中治療医学会CCU委員会メンバーと議論しながら循環器集中治療の重要なポイントを共有する趣旨でセッションを進行しました。そして、学術集会会場の盛況さとその後の反響から書籍化が決まりました。 本書の構成は、この上記学術集会のケースに学ぶセッション企画を踏襲しつつ、全体を大きく「重症心不全管理」「補助循環装置」「体温管理療法」「他の専門医との連携を要する循環器系集中治療管理」の4章にテーマ分けしております。
各章のテーマごとに、①基本知識をまとめた「これだけは知っておきたい！〇〇の基本」、②学術集会で発表された症例を提示し、その症例についてのオリジナルクイズと解説を加えた「caseとクイズで学ぶ〇〇の実践」、③知識の総仕上げとして「完全攻略！ 〇〇の総まとめ」、という順に解説しています。とくに②は、学術集会開催当時の演者本人を症例提示の執筆者に迎え、日本集中治療医学会CCU委員会のメンバーが中心となりクイズと解説を作成しており、オリジナリティに溢れた内容です。実際の症例と経過・治療内容について臨場感をもって学べるとともに、クイズ形式で楽しみながら循環器集中治療のキホンと実践を身につけていただける、今までにないものとなっているかと思います。
『ケースに学ぶセッション：心臓血管系の集中治療』の企画担当を日本集中治療医学会CCU委員会にご提案いただけなければ本書は世に出なかったことになりますので、増山先生はまさに本書の生みの親です。この場を借りて心より深謝申し上げます。
また、このようなチャンスをいただけたのは、歴代の日本集中治療医学会CCU委員会の諸先輩のご尽力の賜物と敬意を表する次第です。

1. ACSと診断され、短期リスクが比較的高いと判断された場合には、入院早期の厳密な管理を行うためにCCUへの入院を考慮するべきである。とくに急性心筋梗塞発症早期の管理は、CCUまたはそれに準じた施設で行われることが望ましい。
2. GRACEリスクスコアの算出はやや複雑であるが、インターネット上で算出することができ、救急診療でも利用しやすく、臨床的有用性に関する検証も多い。
3. ACSに対する現在のCCUの役割として、致死性不整脈の管理だけでなく、不安定な血行動態や心不全、虚血再灌流療法後の新たな合併症の監視や治療も担っている。
4. Cardiac Care Unitとして心不全、不整脈、心筋炎、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症などの重症心血管疾患患者をできるだけ早期に収容し、治療を開始することを主目的として設置されている。
5. 日本集中治療医学会の「CCU設置のための指針」は、CCUの全病床を「循環器内科が担当する重症患者」の治療に使用する集中治療病棟と定義している。
6. CCUに専従する医師が常時CCU内に勤務していることとし、専従医には、日本集中治療医学会が認定した集中治療専門医、または日本循環器学会が認定した循環器専門医など、循環器救急に指導的立場にある医師を1人以上含むこと。
7. 心臓外科医および麻酔科医については、当該施設内に勤務していること。
8. 看護師については、常時、患者2人に1人以上の割合でCCU内に勤務していることとし、必要時には患者1.5人に1人以上の看護師を配置できる体制を整備しておくこと。
9. 現在、保険償還上CCUに特化した施設基準はなく、general ICUの一部をCCU用の病床として使用する。
10. 急性心臓疾患患者に対する集中治療はより高度な監視を要すると考えられ、非心臓疾患患者の集中治療とは異なる面も多い。

CCU設置のための指針
▼https://www.jsicm.org/publication/kaikoku_ccu_secchikijun.html

学術集会名：第50回日本集中治療医学会学術集会
会期/開催地：2023年3月2日―4日/国立京都国際会館、ザ・プリンス京都宝ヶ池

●日本集中治療学会　委員会開催・関連セッション

---

〇教育講演８　おいでやす白熱集中治療教室―心機能評価―　
　　座長　白壁 章宏（日本医科大学千葉北総病院　集中治療室）

座長コメント　白壁 章宏 集中治療管理において、的確に心機能を評価することは非常に重要です。そこで、当セッションでは集中治療室での治療中に心がけるべきポイントを飯塚病院・集中治療科の川上大裕先生にご教授いただきました。 　今回の教育講演では、“循環とは？”、“循環の維持とは？”、“心機能のモニタリング”の3つのテーマに沿ってご講演いただきました。“循環とは？”のテーマでは、基礎知識に基づきGuytonの静脈還流曲線やFrank-Starling曲性を分かりやすく概要いただきました。また、“循環の維持とは？”のテーマでは組織低酸素を推察することの重要性を提案いただき、乳酸値測定の意義、SvO2/SCVO2、CRT (Capillary Refill Time)など理解が難しい項目もわかりやすく概要いただきました。最後に“心機能のモニタリング”のテーマでは、輸液反応性という観点から静的指標・動的指標に分けて講演いただきました。静的指標として、スワンガンツカテーテル・心エコー検査から得られるそれぞれの指標の活用方法をForrester分類、Nohria-Stevenson分類をもとにご説明いただき、動的指標として、輸液チャレンジ、受動的下肢挙上テスト(PLR)、IVC呼吸性変動、1回拍出量変動(SVV)/脈圧変動(PVV)などを概要いただきました。60分の短時間ではありましたが、理解が難しい内容を非循環器集中治療医の先生方や他の医療従事者の方にもわかりやすくご説明いただき、とても意義のある教育講演となったと思います。

パネルディスカッション

---

〇パネルディスカッション７
敗血症性心筋障害とはなんだろうか？　
　　座長：今村 浩（信州大学　救急集中治療医学）
　　　　　遠藤 智之（東北医科薬科大学病院　救急科）

座長コメント　遠藤 智之 　本パネルディスカッションでは、病態・診断・治療についてまだまだ不確定要素の多い「敗血症性心筋障害」に関して、文献レビュー、基礎研究、心筋ブドウ糖代謝に注目した治療（高インスリン血症・正常血糖療法）、VA-ECMOに至るまで、幅広い内容を4名の演者にご発表いただいた。文献レビューでは、1984年にParkerらが本病態をシネアンギオで明らかにしてから40年近く経過し、心エコーの普及により本病態の存在が次第に周知されてきているにもかかわらず、未だに診断基準がないために、良質な臨床研究が生まれてこないことが指摘された。基礎研究に関する発表では、ミトコンドリア代謝障害に注目して、マウスのCLP敗血症モデルにおいて脂質代謝に介入することで予後が改善することが示され、新規治療ターゲットの可能性が示唆された。高インスリン血症・正常血糖療法に関する発表では、単施設のケースシリーズではあるが、ブドウ糖代謝に介入することで心収縮力増強・心拍出量増加が得られる可能性が示された。更に心原性ショックに陥った際のVA-ECMOについて、経験豊富な施設から良好な成績が示された。心筋障害は可逆的であり、原疾患の治療がうまく行けば救命できる可能性が高い。特に本病態は右心不全の合併が多いため、VA-ECMOは非常に理にかなった循環補助であることが示された。ディスカッションでは本病態の診断（右室評価を含めた心機能評価）、心筋代謝に注目した治療（インスリン、β遮断薬）について新たなエビデンスの創出が必要であることが確認された。また、意外なことに循環器科領域では本病態の認知は進んでおらず、早期診断や補助循環を含めた集学的治療において、救急・集中治療側から循環器科医にアプローチしていく必要性があることが確認された。

〇パネルディスカッション27
重症循環器疾患における多臓器障害を考える
　　座長：竹内 一郎（横浜市大救急医学/高度救命救急センター））
　　　　　今村 浩（信州大学 救急集中治療医学）

座長コメント　今村 浩 多くのICUにおいて、心大血管術後や重症心不全など循環器患者が占める比率は高く、機械的循環補助デバイスの進歩などにより入室期間も長期化しています。その中で、「心臓は良くなったが〇〇で失った」という例は多く、重症循環器患者の救命・社会復帰のためには多臓器障害を如何に管理するかがきわめて重要な課題になっています。本セッションでは、循環器集中治療領域でご活躍されている５名のパネリストからこの課題について様々な観点から発表いただき討論を行いました。 松村先生（山形県立中央病院）は障害臓器毎に、集中治療医と循環器医の連携の状況とより良い方法について報告されました。我が国の多くの循環器患者がopen modelのICU/CCUで管理されている現状の中で、elective consultationの効果を最大限発揮するためには何が必要か参考になる貴重な発表でした。中村先生（奈良県総合医療センター）は、新たに設立したclosed ICUにおいて循環器患者管理体制が構築された経緯を、心原性ショック例の素晴らしい治療成績も示しながら紹介されました。嘉嶋先生（信州大学）は、ICU liberation bundleを導入して包括的な管理を行うことにより、循環器領域においてもPICS対策を含めた予後改善が得られることを、ECPR症例を用いて示されました。救命できない患者のことも考慮した視点に対しては新鮮に感じた人も多かったのではないかと思います。 今回のセッションは、循環器疾患の臓器障害としては珍しく、消化管に目を向けたことも特徴でした。齋藤先生（自治医科大学）からは、CCUにおいて早期経腸栄養をプロトコル化することによる栄養管理の標準化の試みが報告され、適応や胃残への対応などプロトコルを厳密に守れば、意外と重症循環器患者でも早期経腸栄養が可能であることが報告されました。また重田先生（東邦大学大橋病院）からは急性腸間膜虚血と消化管出血の早期発見と対応、その限界等について、機械的循環補助を要する超重症例を提示しながら報告がありました。ここでも複数診療科の連携の重要性が強調されていました。 総合討論は①循環器医と集中治療医との連携　②重症循環器疾患に合併した呼吸不全/呼吸管理　③重症循環器疾患に合併した消化器障害/消化管・栄養管理に的を絞って充実した意見交換が行われ、視聴者にとっても非常にためになるパネルディスカッションになったと思います。

〇ワークショップ　
クイズで学ぶ循環器集中治療2023
　　座長：菊地 研（獨協医科大学救命救急センター）
　　　　　田原 良雄（国立循環器病研究センター心臓血管内科）
　　基調講演：心原性ショックの急性期診療―救急診療から集中治療までを極める―
　　　　　田中 哲人（名古屋大学医学部附属病院循環器内科）
　　症例提示１―心原性ショックを疑う症例の判断―
　　　　　桐ヶ谷 仁（横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センター）
　　症例提示２―ショック症例に対する初期診療医の役割り―
　　　　　中山 尚貴（神奈川県立循環器呼吸器病センター循環器内科）
　　症例提示３―ショック症例に対する心血管作動薬の選択―
　　　　　山本 正啓（熊本大学大学病院地域医療ネットワーク推進学寄附講座）
　　症例提示４―急性冠症候群によるショック症例に関する治療の優先順位―
　　　　　片迫 彩（国立循環器病研究センター心臓血管内科）
　　症例提示5―心原性ショック症例の集中治療室における管理―
　　　　　中島 啓裕（ミシガン大学救急集中治療医学）

座長コメント　田原 良雄 このワークショップ［参加体験型講座］の対象者は、ショック診療に携わる医療従事者［救急隊、看護師、臨床検査技師、臨床工学技士、薬剤師、医師（一般臨床医師、初期診療医、救急医、循環器医、集中治療医）］すべてとした。 演者は、日本循環器学会 救急蘇生ガイドライン検討会のShock Groupのメンバーである。基調講演ではショックの分類や心原性ショックの判断について解説した。症例１では心原性ショックを疑う症例を提示し、救急隊による病院前通知や病院選定から初期対応者（救急隊員、看護師、開業医）による対応やRapid Response Systemの担当者も知っておくべき内容を示した。症例２では原因が同定されていないショック患者について初期診療医（医師現場派遣や救急外来初期診療医）の対応について医師現場派遣のメリットやエコーの有用性を示した。症例３では原因が同定されていないショックに関する救急外来での初期治療のなかでもショックに対する心血管作動薬（血管収縮薬や強心薬）について選択肢を提示して解説した。症例4では急性冠症候群について救急外来から循環器専門医・カテーテル室への連携を題材に血行再建術と補助循環装置のどちらを優先すべきかと補助循環装置の選択について最新のエビデンスを示し再灌流療法と補助循環装置に関する循環器専門医と集中治療専門医の連携の重要性についても言及した。症例5では心原性ショック症例の集中治療室における管理について乳酸値の推移や肺動脈カテーテルの適応と患者管理におけるモニタリングの有用性について紹介した。 参加者各自のスマートフォンでGoogle formを利用したアンサーアナライザーを使用してクイズ形式で進行することにより、会場の参加者の所属施設の現状や参加者各自の意見を把握しながら進めることができた。また、CCU委員会委員［白壁章宏（日本医科大学千葉北総病院）、澤村匡史（済生会熊本病院）、山本剛（日本医科大学付属病院）、佐藤直樹（かわぐち心臓呼吸器病院）］からの適切な発言による解説あり、集中治療に従事する医療従事者が循環器領域を理解するのに役立ち、循環器診療に対する垣根が低くなるのを感じた。 　このような企画は本学会会員の循環器集中治療に対する理解を深めるために重要であり、今後も継続する必要がある。

〇ワークショップ　
血行動態モニタリングを現場で活かすには　
　　座長：清野 雄介（聖マリアンナ医科大学麻酔学教室）
　　　　　山本 剛（日本医科大学付属病院心臓血管集中治療科）

座長コメント　山本剛 血行動態モニタリングは集中治療管理の基本である。一方でモニタリングデバイスの適応や選択、指標の解釈に苦慮する場合も少なくない。本ワークショップでは「血行動態モニタリングを現場に活かすためには」をテーマに4人のパネリストによる発表ならびに討議を行った。まず飯塚病院の川上大裕先生から、血行動態評価とは何かについて俯瞰し、モニタリングを行う際の前提知識について分かりやすい講演があった。モニタリングデバイスや指標の評価を時系列に、輸液のフェーズに合わせた展開で現場に活かせるよう工夫されていた。近森病院の細田勇人先生からは、肺動脈カテーテルと心エコー図で診る血行動態について、両者のメリット、デメリットを考慮しつつ、使い分けやどう臨床に活かしているかについて講演があった。両者の基本はもちろんのこと、肺動脈カテーテル指標を如何にして心エコー図を駆使して読み取るか、心エコーのベーシックレベルの所見、指標を主体に実践しやすい内容であった。神戸市立医療センター中央市民病院の下薗崇宏先生からは、敗血症患者の血行動態モニタリングの方法と治療への適用についての講演があった。敗血症患者の早期認識や適切な循環管理を行うために血行動態モニタリングは極めて重要であり、過剰輸液による弊害を予防するために輸液反応性を適切に評価すること、心拍出量などのマクロ循環の指標だけでなく、微小血管の流量分布異常や細胞内酸素利用障害等のミクロ循環の評価も行うべきと強調されていた。国立循環器病研究センターの澤田賢一郎先生からは、経皮的機械的循環補助患者の血行動態モニタリング法と治療や管理への適用法に関する講演があった。現場で苦慮することが多い補助循環装置からの離脱に関して、自施設の症例や血行動態の集積データから具体的なアプローチ法が提示され実践的な内容であった。いずれの講演も現場に活かせる分かりやすい内容で、多職種、若手からベテランまでが熱心に聴講していた。

〇ワークショップ　
バイタルトーク　集中治療室で行う緊急ACP　
　　座長　澤村 匡史（済生会熊本病院 集中治療室）
　　　　　伊藤 香（帝京大学医学部附属病院 救急科）

座長コメント　澤村匡史 本ワークショップは、臨床倫理委員会による企画であるが、同委員会のアドバイザーという立場からCCU委員の筆者も座長をつとめた。 　集中治療室では、残念ながら死亡する患者も少なくない。そして、そのような場合には患者自身が意思表示できない状態にあることが多く、家族らに状況を伝え、治療方針について協議しなければならなくなる。望みのない状況を伝えると、家族らは大きな衝撃を受け、不安と哀しみ、あるいは怒りも入り混じった複雑な感情を抱き、それを表出することもある。医療従事者は、このような場合にも患者のために最善の方針を探るべく努力しなければならない。その時には臨床倫理的知識のみならず、最悪の情報を受け取った家族らと協働して、患者にとっての最善の方針を探ることを目的としたコミュニケーションの技術も必要である。バイタルトーク（現かんわトーク）は、米国発祥の末期癌などの患者を対象にしたコミュニケーション技術であるが、これを集中治療室での患者・家族らに応用したトレーニングコースがあり、その一部がこのワークショップで披露された。内容は、このワークショップのパネリスト兼ファシリテーターをお願いした先生方や共同座長の伊藤香先生の著書「緊急ACP:悪い知らせの伝え方、大切なことの決め方」に詳述しているが、筆者の受けた印象では、Shared Decision Making（協働意思決定）のための技術である。患者・家族らと医療者との関係のモデルに、医学的情報を患者らに示し、方針を自分たちで決めてもらうという「情報共有合意モデル」がある。このモデルの誤った例として、医療従事者は情報を提供するのみで患者・家族らに決定を“丸投げ”してしまうことがある。多くは初めての経験で、医療の専門家でもない患者・家族らはさらに困難な状況に置かれてしまう。また、患者・家族らの意向を考慮せず、医療者の価値観を一方的に押しつける悪しきパターナリズムはその真逆の関係で、言うまでもなくこれも患者にとっての最善ではない。そのどちらでもなく、患者の意向を踏まえつつ、専門家たる医療従事者の知識と経験を合わせて、患者にとっての最善を探り方針を決めるために、患者・家族らの感情の動きも受け止めながら話し合うための技術がバイタルトークであり、その一端が示された。そして、注目したのは300名ほどに達した参加者の、この領域に対する造詣の深さである。終了後アンケートの回答の一例を挙げると、「コミュニケーションスキルを会得することはできたとして、うまく会話しつつパターナリスティックな意思決定をマスクしてしまうことにつながらないか心配しています。医師と患者の構造的な問題を現場で乗り越えるものだと思いますが、理論的（倫理的）な部分での議論は続けていくことになるのかなと思います」というのは、正しく的を射ているといえる。臨床倫理は医療行為を駆動し操る力を扱っているともいえるので、重症循環器疾患を治療する集中治療医にとっても、「なぜ、治療するのか」を常に意識しながら日々の診療に努めることが大切であることを再認識した。

---

　癌は長期にわたり日本の死因第1位であり、その生涯罹患率も非常に高い数値で報告されている。 従来、癌診療と集中治療は全くかかわりのない対極分野ととらえられてきたが、癌症例に対する近年の治療法の劇的な進歩、 そして他国に比し急速に進行している日本の高齢化もあいまって、癌治療に関連して集中治療を要する症例が増加傾向である。
　特に抗がん剤、薬物療法の著しい進歩による癌症例の予後改善は目覚ましく、治療自体も長期にわたることが多くなっている。 その治療過程で心筋障害が生じることが問題視され、近年、循環器分野では癌治療関連心筋障害(cancer therapy related cardiac dysfunction; CTRCD)という概念が提唱されている。 また、腫瘍量が多いケースは抗癌剤使用後の腫瘍崩壊症候群による様々な臓器障害で集中治療を要する症例も間々経験する。 その際の敗血症の併発は必発である。癌症例の集中治療はその主病態が“癌”であるが故に従来の治療戦略とは異なる場面も多く対応に苦慮することが多い。 特に抗癌剤使用によると思われる上記合併症の際は、治療の中核をなす薬剤の継続可否の判断によってその後の予測生命予後も大きく変わるため難局を極める。 抗癌剤を継続するのか中止するのか、他のレジメンに変更するのか、主科との綿密なカンファレンスが必要である。 その結果それぞれの症例の予後がどの程度見込めるのか、癌終末期治療としては最も不適な集中治療室での治療をどこまで続けるのか、 細かい状況を事細かにご本人にお話しし治療方針を都度変更していく必要がある。また、このような局面ではご本人の意思判断能力が十分といえないケースも多く、 ご家族との対話もいつも以上に必要となる。近年、癌関連集中治療として様々な事がトピックとして上がっている。 ここでは、新規薬剤に関連して免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連有害事象による心筋炎に関するトピックスを紹介する。
　昨今ノーベル賞を受賞した免疫チェックポイント阻害薬は様々な悪性腫瘍に有効性が示され、 使用頻度が拡大している。その一方、免疫チェックポイント阻害薬により自己免疫が賦活化することで様々な臓器への有害事象をきたすことも報告されてきている。 近年報告されてきている左室機能への有害事象としては、心筋炎、たこつぼ心筋症などがあげられる。 [1]特にその中でも問題となっているのが心筋炎である。免疫チェックポイント阻害薬に起因する心筋炎は、0.1～1.0％程度と稀であるが致死率は25～50％と極めて高い。 よって、決して頻度が多いとは言えないが、症状の進行が早く劇症化する症例が間々あると推察される。 実際に、通常の癌治療データベースの中でも免疫チェックポイント阻害薬使用による心筋炎発症率が高いことは報告されており、 [2]ここ数年で多くの症例報告が発行されている。
　基本的に容量非依存的に発症すると考えられており、薬剤投与から心筋炎発症までの期間は投与後1年以内のものも報告されているが、 おおむね3か月程度とされている。そのため、使用3か月以内の心筋炎合併症例は同薬剤による心筋炎を疑うべきである。 また、免疫 チェックポイント阻害薬の併用療法ではその頻度と重症度が増加することは報告されており、 併用療法による劇症型心筋炎の発症は十分に注意すべきである [3]、抗CTLA-4抗体であるIpilimumabと抗PD-1抗体であるNivolmabの併用療法では1回のみの投与で劇症型心筋炎を発症したという報告もある。 [4]
　スクリーニングは他のCTRCDと同様に心電図、心筋トロポニン検査、心エコー検査などに限られ免疫チェックポイント阻害薬心筋炎早期発見のために特徴的な検査はない。 とくに心エコー検査では発症初期に異常所見を認めないことも多く、心機能正常でも潜在性心筋炎の可能性は否定できない。 早期発見が重要な免疫チェックポイント心筋炎を早期に指摘するためには、発症好発時期である開始後3か月間に心筋トロポニン検査を加えることがひとつ提案される。 明確なエビデンスはないものの発症時には94％で異常を示したとの報告がある。しかし、どの程度のトロポニン値上昇を薬剤投与中止基準とすべきかの明確なエビデンスは全くなく、 そのエビデンスになりうるか研究が行われているがまだ定かではない。 [5]薬剤中止を検討するのはトロポニン値の値のみでなく、 下記に示すその他の心筋炎診断基準をみたすかどうかが重要となってくる。2023年に改訂された心筋炎の診断・治療に関するガイドラインでは、 心筋トロポニン上昇に加え、①心筋炎を示唆する症状・兆候、②心室性不整脈、心停止、新規の伝導障害の出現、③新規に出現した局所や全体の壁運動低下、 ④他の免疫関連副作用の合併（筋炎や重症筋無力症）、⑤心臓MRIで心筋炎が示唆される場合、のうち2つ以上を満たす場合には臨床的に心筋炎と診断することとしており、 その際に原因薬剤の中止・変更を推奨クラスI、エビデンスレベルCで推奨している。 [6]
　治療法に関する前向き研究も存在せず、多くの症例で経験的にステロイド薬、免疫抑制薬の投与が行われている。 免疫チェックポイント阻害薬による劇症型心筋炎の発症予測及び治療に関して確立したエビデンスはまだ報告されていないが、 最近の癌治療関連心機能低下合併症としては一番のトピックスであり、今後更なる研究結果を注視する必要があると思われる。

■参考文献
[1]. Ball S, Ghosh RK, Wongsaengsak S, Bandyopadhyay D, Ghosh GC, Aronow WS, Fonarow GC, Lenihan DJ, Bhatt DL. Cardiovascular Toxicities of Immune Checkpoint Inhibitors: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology 2019;74:1714-1727.
[2]. Salem JE, Manouchehri A, Moey M, Lebrun-Vignes B, Bastarache L, Pariente A, Gobert A, Spano JP, Balko JM, Bonaca MP, Roden DM, Johnson DB, Moslehi JJ. Cardiovascular toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: an observational, retrospective, pharmacovigilance study. The Lancet Oncology 2018;19:1579-1589.
[3]. Hu JR, Florido R, Lipson EJ, Naidoo J, Ardehali R, Tocchetti CG, Lyon AR, Padera RF, Johnson DB, Moslehi J. Cardiovascular toxicities associated with immune checkpoint inhibitors. Cardiovasc Res 2019;115:854-868.
[4]. Johnson DB, Balko JM, Compton ML, Chalkias S, Gorham J, Xu Y, Hicks M, Puzanov I, Alexander MR, Bloomer TL, Becker JR, Slosky DA, Phillips EJ, Pilkinton MA, Craig-Owens L, Kola N, Plautz G, Reshef DS, Deutsch JS, Deering RP, Olenchock BA, Lichtman AH, Roden DM, Seidman CE, Koralnik IJ, Seidman JG, Hoffman RD, Taube JM, Diaz LA, Jr., Anders RA, Sosman JA, Moslehi JJ. Fulminant Myocarditis with Combination Immune Checkpoint Blockade. The New England journal of medicine 2016;375:1749-1755.
[5]. Scard C, Nguyen JM, Varey E, Moustaghfir I, Khammari A, Dreno B. Cardiac adverse events associated with anti-PD-1 therapy in patients treated for advanced melanoma: relevance of dosing troponin T levels. European journal of dermatology : EJD 2021;31:205-212.
[6]. Nagai T, Inomata T, Kohno T, Sato T, Tada A, Kubo T, Nakamura K, Oyama-Manabe N, Ikeda Y, Fujino T, Asaumi Y, Okumura T, Yano T, Tajiri K, Matsuura H, Baba Y, Sunami H, Tsujinaga S, Ota Y, Ohta-Ogo K, Ishikawa Y, Matama H, Nagano N, Sato K, Yasuda K, Sakata Y, Kuwahara K, Minamino T, Ono M, Anzai T, Group JCSJW. JCS 2023 Guideline on the Diagnosis and Treatment of Myocarditis. Circ J 2023;87:674-754.

---

日本版敗血症診療ガイドライン2020では、新規のCQとして「成人敗血症患者に対してβ遮断薬を使用するか？」を設定し、そのAnswerとして、「敗血症/敗血症性ショック患者に対して、初期蘇生輸液などの標準治療でコントロールできない頻拍（頻脈）の管理目的に、短時間作用型β1アドレナリン受容体遮断薬をモニター監視下で投与することを弱く推奨する（GRADE 2D：エビデンスの確実性＝「非常に低」）」と記載した。
そもそも敗血症に対するβ遮断薬の投与に注目が集まった背景として、動物実験等によりβ遮断薬が心筋酸素需要を低下させ、心筋虚血を予防し、また炎症性メディエーター（TNF-α、HMGB-1など）の産生減少に寄与する可能性が示されてきたことなどがある（Y. Kakihana et al, J Intensive Care 2016 Vol. 4 Pages 22）。モニター監視下にβ遮断薬を投与すれば、過剰な心筋代謝が抑制され、心拍数減少によって心室の拡張時間が延長することで一回拍出量が増加し、心拍出量は保たれることが期待される。
近年、本邦では超短時間作用型β1受容体遮断薬のlandiololが頻脈性不整脈に対してその地位を確立しており、国際的にも2020 ESCガイドラインの心房細動のレートコントロール用静注薬としてlandiololが追加されている。特に低心機能の頻脈性心房細動に対する適応を有していることが特徴的である。
敗血症・敗血症性ショックによる頻脈に対するlandiolol投与の効果については、Kakihanaらにより本邦で多施設共同RCTが行われ（J-Land 3S, Y.Kakihana et al, Lancet Respir Med 2020 Vol. 8 Issue 9 Pages 863-872）、従来治療にランジオロールを加えた治療が従来治療に比べ24時間後の心拍数達成率（60～94bpm）を有意に高め、168時間までの新規不整脈発生率を有意に低下した。
有害事象は有意差がなく、副次評価項目である28日死亡率も、両群で差は認めなかった。
以上のような背景のもと、英国で敗血症性ショック（適切な輸液蘇生と血管収縮薬投与後も乳酸値＞2mmol/Lが持続）に対するlandiolol投与の多施設共同RCTが行われ、その結果が2023年10月にJAMAに発表された（STRESS-L, T. Whitehouse et al, JAMA 2023 Vol. 330 Issue 17 Pages 1641-1652）。STRESS-Lの概要は以下の通りである。

・デザイン：	多施設、無作為化、オープンラベル、第2b相試験
・Patients：	Sepsis-3の診断基準で敗血症性ショックと診断され、
	頻拍(HR＞95）を有する18歳以上の成人患者
	（英国の40のNational Health Service病院）
・Intervention:	landiolol持続点滴
・Comparison:	標準治療群（β遮断薬投与不可）
・Outcome：	14日間のSOFA scoreの平均値

本研究は、中間分析の結果によりlandiolol投与が有害である可能性が高いと判断され、試験は目標症例数（340例）に到達する前に中止された。その結果は以下の通りである。

・症例組入れ期間：	2018年4月19日～2021年12月15日
	（COVID-19のため、2020年3月18日～2020年8月21日は一時停止）
・症例数：	landiolol群 63人、標準治療群63人
・Primary Outcome：	14日間の平均SOFAスコア：
	landiolol群　8.8（SD 3.9） vs 標準治療群　8.1（SD 3.2）
	（mean difference, 0.75 [95% CI、-0.49 to 2.0]；P=.24）…有意差なし
・Secondary Outcome：	28日死亡率：landiolol群 37.1% vs 標準治療群25.4%
	（absolute difference, 11.7% [95% CI、-4.4% to 27.8%]；P=.16）…有意差なし
・有害事象：	少なくとも1つの有害事象を有する患者の割合は両群間で有意差がなかったが
	（landiolol群17.5% vs 標準治療群12.7%, P=.80）、
	重篤な有害事象の割合はlandiolol群に多かった
	（landiolol群　25.4% vs 標準治療群6.4%, P=.006）。

本研究の結論としては、頻拍を伴う敗血症性ショックに対するlandiololでの心拍数制御は、敗血症の臓器障害改善効果はなく、むしろ予後を悪化させる可能性があることが示された。この結果はJ-Land 3Sと相反している。J-Land 3SとSTRESS-Lを比較すると、以下のような違いが見えてくる。

1.目的の違い：	J-Land 3S：心拍数低下の容認性 vs STRESS-L：臓器障害改善効果
2.対象の違い：	J-Land 3S：敗血症＆敗血症性ショック vs STRESS-L：敗血症性ショック限定
3.最大投与量：	J-Land 3S：最大20μg/kg/min vs STRESS-L：最大40μg/kg/min

STRESS-Lの方がより重症症例に対してより高用量のβ遮断薬を投与しており、結果の解釈に注意を要する。STRESS-Lの結果に関しては以下のようなEditorial Comments（JAMA November 7, 2023 Volume 330, Number 17）も出ており、敗血症に対するβ遮断薬投与については、適応症例の選定や心拍出量モニタリングの要否などを含めて更なる研究が必要である。

・	心拍出量や酸素需給バランス（SvO2など）をモニターしていないため、増量しすぎて血圧低下や乳酸値の上昇を来たした可能性がある。
・	敗血症でのenergy failureは、循環障害というよりはミトコンドリアの酸素利用障害によると考えられており、そのような観点からは、必ずしもβ遮断薬で心筋酸素消費量を減らすことがよい効果をもたらすとは限らない。
・	β遮断薬の敗血症における効果が、全身循環に対する効果とは独立したものであるとするなら、心拍数ではない指標が必要になる。
・	β遮断薬は炎症・代謝などに対する利があるかもしれないが、他方では害をもたらす可能性があり、それは症例によって、またタイミングによって異なるだろう。
・	病態の理解を深め、β遮断薬が有効なサブセットの同定が望まれる。

---

Sepsis-3において敗血症は「臓器障害を伴った」感染症であると再定義された。障害を受ける臓器の中で近年改めてクローズアップされているのが心臓であり、敗血症性心筋症という病態である。
一部の敗血症患者に左室収縮障害が見られることは1980年代から報告されていた。最近になって注目を浴びるようになったのは、敗血症性ショックに対する循環作動薬の選択や輸液量の多寡に関心が集まったこと、ICUでの心エコーが普及したこと、そして本症に対するVA-ECMO（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation）の有効性が報告されるようになったことなどによる。
本症の病態、診断、治療についてはまだ不明な点が多い。臨床研究が進まない大きな理由は、本症が明確に定義されておらず、診断基準も存在しないことにある。病態生理としてはいくつものメカニズムが推定されており、敗血症で発生するPAMPs（pathogen-associated molecular patterns）、DAMPs（damage-associated molecular patterns）、炎症性サイトカインの多くが心筋抑制的に働くこと、一酸化窒素や酸化ストレスの影響、冠末梢循環障害や心筋浮腫、自律神経調節障害などの関与が基礎研究で確認されている。本症の診断には重篤な状態の患者にも侵襲なく施行できる心エコーが有用であるが、敗血症患者では末梢血管抵抗や血管内容量に極端な異常をきたしており、さらにそれらが時間とともにダイナミックに変動するため、評価が比較的困難である。血管作動薬や人工呼吸などの影響も大きい。
昇圧薬に反応しない敗血症性ショックに対するVA-ECMOの有効性は小児を中心に以前から報告されていたが、挿入によるデバイス感染への懸念や、敗血症性ショック時には高心拍出状態になっているのではないかとの考え方から、広く行われるには至っていなかった。近年VA-ECMOが敗血症性ショックに多く用いられるようになってきたのは、敗血症性心筋症が認識されるようになり理論的根拠となったことも影響している。2020年にBréchotらは国際多施設コホート研究において、左心機能低下を伴った重症敗血症性ショック症例に対してVA-ECMOが有意に、かつ著明に生存率を改善させたと報告した[1]。2021年に発表されたメタ解析では、VA-ECMOが施行された治療抵抗性敗血症性ショックのうち高度左心機能低下を有する患者の予後は良好であったのに対し、左心機能低下が高度でない患者の予後は不良であったと報告された[2]。
敗血症性心筋症の生命予後は不良であるが、生存例の心機能はほぼ正常化するとの報告が多い。本症の病態、診断、治療に関しては今後さらなる研究が必要である。敗血症例は数が多いことから機械的補助以外の何らかの薬物療法の発見も待たれるところである。
敗血症患者を救命し社会復帰させるためには多職種連携とともに、関係する多くの診療科医師が連携して治療に当たることが必要である。敗血症性心筋症は現在多くの集中治療医に認識されているが、本邦においてその疾患概念が循環器医に広く認識されるには至っていないと思われる。臨床の現場で循環器医と集中治療医が本症に対し共通の認識を持って患者管理に当たることによって、本症の予後が改善するばかりでなく、病態の解明や治療法の開発が進むことが期待される。

1)　Bréchot N, Hajage D, Kimmoun A, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation to rescue sepsis-induced cardiogenic shock: a retrospective, multicentre, international cohort study. Lancet. 2020 22;396:545-552. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30733-9.
2)　Ling RR, Ramanathan K, Poon WH, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support in adult septic shock: a systematic review and meta-analysis with individual participant data meta-regression analysis. Crit Care. 2021; 25: 246. doi: 10.1186/s13054-021-03668-5.

---

近年ICUでは早期離床と早期からの運動（early mobilization）、いわゆる早期リハビリテーション（早期リハ）が積極的に行われている。しかし、重症の心血管疾患患者に対する早期リハは十分に実践されていない。これまで重症心血管疾患ではいわゆる「安静」が治療や管理方針として選択されてきたからである。一方で心臓リハビリテーション（心リハ）は、心血管疾患患者への運動療法に加え、生活習慣病管理、服薬・栄養指導、カウンセリング等の患者支援を包括的に行うプログラムとして、種々の心血管疾患に対して広く行われ、最近は運動療法を開始するタイミングも早くなっている。それでは重症心血管疾患患者への「早期心リハ」はどうすればよいのか？
関連事項として、昨年10月に心リハ学会関東甲信越支部地方会のシンポジウム「超急性期の心リハ」にシンポジストとして参加した。看護師、理学療法士のシンポジストは各施設で実践している早期リハについて発表していた。私は過度の安静がもたらす弊害の一つであるせん妄、この予防を「超急性期の心リハ」のターゲットとしてあげた。せん妄の病態は急性脳障害とされ、重症心疾患では低心拍出、低酸素、多臓器障害の合併等、急性脳障害をきたしやすい状態にある。せん妄は一過性の合併症であるだけでなく、器質的な脳変化をきたし認知機能低下をもたらす。さらには長期予後を悪化させる。現在、せん妄予防に有効な薬物はないため、早期リハを主とした非薬物療法による多角的バンドルアプローチが予防法として推奨されている。CCUにおけるせん妄の合併率は、急性心不全例の検討において、名古屋大学病院からの報告で26.7%（Iwata 2020 1649）、国立循環器病研究センター病院（Honda 2016 521）で23%（入院中）とされ、両報告ともせん妄合併例は長期的に有意に予後不良であった。未報告データであるが、当院CCUの侵襲的人工呼吸管理例では68%にせん妄を合併、ミダゾラム使用例に限れば86%と非常に高率であった。循環器内科医は急性腎障害に極めて敏感で予防に努めるが、急性脳障害の予防には関心が薄い。シンポの結びでは、CCU全体でせん妄予防を含めた「早期心リハ」に対する肯定的認識を持ち多角的バンドルアプローチに取り組むべきとした。重症心血管疾患患者に対する「早期心リハ」を標準化し、普及させることはCCU委員会の重要な役割である。本学会で活動する強みを活かして進めていきたい。

---

2022年12月11日に、東北大学スキルズラボを会場としてPCAS・ECPRの集合型研修を行いました。定員20名に対して、申し込み開始から数時間後に定員を上回る応募があり、このような集合型セミナーのニーズの高さが伺えました。開催した時期は、宮城県のCOVID-19の人口10万人当たりの感染者数が全国ワースト1位の状況でしたが、全国的に行動制限のない状況を鑑みて感染対策を徹底して予定通り開催し、最終的に19名が参加しました。泉工医科工業、日本ストライカー、アイ・エム・アイ、旭化成Zollメディカル社の協力のもと、実際の医療機器を用いたハンズオン及びシミュレーショントレーニングを行いました。
ECMOカニュレーションブースでは、ECMO回路プライミングの後、参加者全員が模擬皮膚付き血管モデルに対して超音波ガイド下にECMOカニュレーションを行いました（写真1）。回路接続～ポンプオン～下肢送血についても実技を実践しました。
PCASシナリオのブースでは、チームダイナミクスを意識したPCASマネージメント、デバイスを用いたTTMの導入についてシミュレーションを行いました。自動胸骨圧迫器についても実際の操作をトレーニングしました。
E-CPRシナリオでは、参加者それぞれに役割を配分し、難治性VFに対するVA-ECMOの導入についてフルスケールでシミュレーションを実施しました（写真2）。シナリオ実施後にデブリーフィングを行い、E-CPRの際にチームとして配慮すべき事がらについて十分に議論を行いました。アンケート結果では、全てのレッスンに関して概ね好意的な回答を得ることができました。
このように患者アウトカムに直結するトレーニングについては、やはり臨床に近い環境で、没入してトレーングすることが重要と思われます。CCU委員会では、今後も本セミナーを開催していきたいと思います。

写真1　ECMOカニュレーショントレーニング	写真2　ECPRシミュレーション

---

---

---

---

---

---