ブックタイトル第43回日本集中治療医学会学術集会プログラム・抄録集

概要

第43回日本集中治療医学会学術集会プログラム・抄録集

－163－KL3神戸市看護大学江川 幸二集中治療室（ICU）という場は、患者の生命維持のためのケアが中心となり、患者自身も疾患や病態、治療、処置からくる疼痛や不眠、不安など数多くの身体的・精神的苦痛を体験する。そのため多くのICU 看護師は、Comfortを提供することは困難であると考えている。しかし複数の文献や私自身がICU入室後の患者に面接調査をした結果から、多くの患者は苦痛もあったが、ICUは病棟に比べて快適で、至れり尽くせりだったと答えている。また、ある文献によると、Comfort Care場面の参加観察をさせて欲しいと、救急看護師に研究依頼をしたところ、救急看護師は「自分達は患者にComfort を提供していない」と答えたという。しかし、実際に参加観察をして分析してみると、救急看護師達はComfort Careを実施していたことが明らかにされている。このことから、集中治療や救急分野などクリティカルな状況においても、看護師が行っている行為によって、ある程度、患者はComfortを体験していることがわかる。しかしながらICU 看護師は、自分のどのような行為が患者にComfort を提供しているのかを十分に理解した上で、意識してケアを行っているだろうか。もし意識できていれば、前段の救急看護師のような言葉は出てこなかっただろうと考えられる。多くのICU 看護師も同様なのではないだろうか。したがって、まず文献などから、ICUや救急といったクリティカルケアの現場で、患者はどのようなことに対してComfort を感じているのかについて考えてみたい。それを知ることによって、ICU看護師が患者のComfortを促進するためにどのようなことをすればよいのかの示唆が得られるであろう。また、パトリシア・ベナーは「安楽（原文ではComfort）の方法は些細で、家庭的で、平凡なものとされ、どういうわけかあまり合理的で重要なこととは思われていない。・・・しかしその非常に思いきった処置（手術）は、実は安楽の援助に依存しているのであり、それなくしては行えない」1）と述べている。ここにComfort Care の本質が隠されていると私は考えている。しかし、具体的にそれが何なのかについては、Comfortの概念を理解するところから始めなければならない。したがってComfortの概念分析やコルカバのComfort理論などを紹介しながら、集中治療分野におけるComfort Careの本質とは何なのかについて迫ってみたい。1）パトリシア・ベナー他著、井上智子監訳：ベナー　看護ケアの臨床知　行動しつつ考えること、医学書院、2005、p329、p392基調講演 3 2月12日（金）　9：00～9：50　第9会場集中治療分野におけるComfort Careの本質の探究IL1Department of Intensive Care, CHIREC Hospitals, Universite Libre de Bruxelles, Brussels, BelgiumDaniel De BackerFluid administration improves the hemodynamic state of many patients through an increase in cardiac output and tissueperfusion. However excessive administration of fluids should be prevented as it may be accompanied by detrimental effects.Several ways are proposed to guide fluid administration, including predefined goals of intravascular volumes or pressures, thefluid challenge technique, and indices of fluid responsiveness.A given value of preload often fails to predict fluid responsiveness as multiple lines define Starling relationship according tocontractility and diastolic function of the ventricle. The use of predefined goals of filling pressures or volumes is of limited use topredict the response to fluids but extreme values often remain predictive.Dynamic tests can be used to predict fluid responsiveness. Most of these tests are based on respiratory variations of strokevolume: during mechanical ventilation, cyclic changes in respiratory pressures induce cyclic changes in left ventricular preload,which result in cyclic changes in stroke volume in patients who are fluid responsive but not in the others. Respiratory variationsin stroke volume can be directly measured（usually with pulse contour methods） or estimated with pulse pressure variations.These indices are limited by several factors including the need for high tidal volume, absence of arrhythmias, and absence ofabdominal compartment syndrome. Alternatively, the passive leg raising test can be used. This test also has excellent diagnosticcapacities to predict fluid responsiveness but is not always convenient to perform.When it is decided to administer fluids, the fluid challenge technique is the safest way to administer fluids. In this technique, agiven amount of fluids is administered over a short period of time and the hemodynamic effects are evaluated（usually changesin cardiac output）. As safety limits are predefined（usually maximal value of CVP or PAOP）, the test is stopped because thehemodynamic goal or safety limits are reached. This technique ensures that fluids are tolerated and that the response to fluidsis as predicted.Finally, time is a crucial factor. Aggressive resuscitation with fluids in the early periods associated with fluid restriction at laterstages seems associated with the best chances for survival. At later stages, active fluid withdrawal may even be considered.招聘講演 1 2月12日（金）　9：00～9：50　第5会場Fluid therapy