日本集中治療医学会 入会届

<注意事項>
  • 必ず「入会のご案内」の内容を十分確認のうえ、入会してください。
  • のついた項目は入力必須です。
  • 申込書の内容は個人情報として本学会事務局で厳重に管理いたします。
  • 会費を払込んだ際の「払込金受領証」は、必ず保管ください。
ゆうちょ銀行払込口座
加入者名:一般社団法人日本集中治療医学会
口座番号:00180-1-761181 (年会費以外のお振込はご遠慮ください)
お振込みの際、通信欄には以下を明記してください。
・「新入会」
・ 会員種別(正会員、准会員)
・ 職種(医師、看護師、臨床工学技士、薬剤師、理学療法士、作業療法士、その他具体的に)
・ 勤務先、氏名
・「演題」 ※演題発表のため入会する方は必ずご記入ください。
  • 半角カナのご使用はご遠慮ください。文字化けによって、手続ができないことがございます。
入会区分

正会員 准会員 (医師は准会員になることはできません)

会員区分

医師 看護師 臨床工学技士 薬剤師 理学療法士 作業療法士
その他

医籍登録番号
医師以外の職種の方は、看護師免許番号、臨床工学技士免許番号、薬剤師免許番号等の免許番号を正確に入力してください。 資格をお持ちでない方は、0000と入力してください。
氏名 姓   名  
氏名フリガナ セイ  メイ 
氏名ローマ字 姓   名  
メールアドレス
性別
生年月日 年  月 
勤務先 名称
所属科
役職
住所 ハイフンなし
TEL
FAX
自宅 住所 ハイフンなし
TEL
FAX
連絡先

郵送物の送付先 1.勤務先   2.自宅

年会費払込日

(会費振込受領書の日付を必ずご入力下さい)

備考
画像認証 (右画像の数字を入力)  投稿キー